睡眠検査申込書兼同意書

睡眠検査申込書兼
同意書

この度は、数多くの医療施設より当院をご用命いただき誠にありがとう御座います。本文は、睡眠検査をご希望の方へのご案内となります。睡眠検査のお申込みから受診者様のご自宅へ検査機器セットをお届けするまでの流れについて説明しております。ご一読いただき、お申し込みいただけることを心よりお待ち申し上げます。

  • 1. 睡眠検査のお申込方法

    ① 本フォーム「睡眠検査申込書兼同意書」に、必要事項をご記入の上、ご送信ください。

  • 2. 睡眠検査料金のお支払いについて

    ① 睡眠検査料金は、先払いとなっております。

    ② 本フォームの送信と同時に下記の口座へ睡眠検査料金(税込:24,200 円)をお振り込みください。検査料金を振り込んでいただく際には、振込人名を受診者様のフルネームとし末尾に「スイミン」と追記してください(例:ヤマダタロウ スイミン)。手数料は受診者様のご負担でお願いいたします。

    【振込先】
    枚方信用金庫 枚方公園前支店
    普通口座 0583282 口座名義:イ)今村クリニック
  • 3. 睡眠検査機器セット送付のご依頼方法

    ① 当院にて上記の1と2が確認でき次第、受診者様へ登録サイトURL及び登録コードをメールにて送付いたします。

    ② ご自身でスマートフォンまたはパソコンにて登録サイトへアクセスし、ご登録ください。

    ③ ①②をもって検査機器セット送付依頼は完了です。機器がご自宅に到着するまでお待ちください。

  • メールアドレスは正しくご入力ください。

  • 半角カナ入力は文字化けの原因となりますのでご注意ください。

  • 全角のダッシュ「―」波形「~」は文字化けの原因となりますのでご注意ください。

  • ご記入いただいたアドレス宛に記入内容が自動返信されます。

  • 自動返信メールが届かなかった場合はメールアドレスが間違っている可能性があります。

  • その場合はお手数ですが、 06-4791-9902までお問い合わせください。

必須は必須項目になります

  •  
  •  
  •  
- -

(半角数字)

- -

(半角数字)

(半角英数字)
ご入力間違いのないようにご注意ください

  • 1. 個人情報の取り扱い
    「個人情報の保護に関する法律」に従い、受診者様の個人情報の適切な取得・保護・利用及び提供を行うとともに、特定された利用目的を超えて個人情報を取り扱うことは致しません。
    利用目的を超える場合は、法令等の定める場合を除き、本人の同意を得ることとします。
  • 2. 検査機器に関するお願い
    ① 精密機器のため、お取り扱いには十分ご注意ください。
    ② 破損・紛失などが発生した場合は、速やかにOBP今村クリニックへご連絡ください。
    ③ 破損状況、紛失の場合は、相当する賠償請求を行うことがあります。
    ④ 機器の返却を連絡なく遅延する場合は、遅延料が発生する場合があります。
  • 3. キャンセルについて
    検査機器発送後のキャンセルは、お受けすることができません。但し、検査機器の不備などは除きます。
  • OBP今村クリニック
    株式会社S'UIMIN

プライバシーポリシー


当サイトは、お客様の個人情報保護の重要性について認識し、個人情報の保護に関する法律(以下「個人情報保護法」といいます。)を遵守すると共に、以下のプライバシーポリシー(以下「本プライバシーポリシー」といいます。)に従い、適切な取扱い及び保護に努めます。


1.個人情報の定義
お客さま個人に関する情報(以下「個人情報」といいます)であって、お客さまのお名前、住所、電話番号など当該お客さま個人を識別することができる情報をさします。
他の情報と組み合わせて照合することにより個人を識別することができる情報も含まれます。

2. 個人情報の利用目的
当サイトは、お客様の個人情報を、以下の目的で利用致します。
(1) 当サイトサービスの提供のため
(2) 当サイトサービスに関するご案内、お問い合わせ等への対応のため
(3) 当サイトの商品、サービス等のご案内のため
(4) 当サイトサービスに関する当サイトの規約、ポリシー等(以下「規約等」といいます。)に違反する行為に対する対応のため
(5) 当サイトサービスに関する規約等の変更などを通知するため
(6) 当サイトサービスの改善、新サービスの開発等に役立てるため
(7) 当サイトサービスに関連して、個別を識別できない形式に加工した統計データを作成するため
(8) その他、上記利用目的に付随する目的のため

3. 個人情報利用目的の変更
当サイトは、個人情報の利用目的を、関連性を有すると合理的に認められる範囲内において変更することがあり、変更した場合にはお客様に通知又は公表します。

4. 個人情報利用の制限
当サイトは、個人情報保護法その他の法令により許容される場合を除き、お客様の同意を得ず、利用目的の達成に必要な範囲を超えて個人情報を取り扱いません。
但し、次の場合はこの限りではありません。
(1) 法令に基づく場合
(2) 人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、お客様の同意を得ることが困難であるとき
(3) 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、お客様の同意を得ること が困難であるとき
(4) 国の機関もしくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、お客様の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき

5. 個人情報の適正な取得
当サイトは、適正に個人情報を取得し、偽りその他不正の手段により取得しません。

6. 個人情報の安全管理
当サイトは、個人情報の紛失、破壊、改ざん及び漏洩などのリスクに対して、個人情報の安全管理が図られるよう、当サイトの従業員に対し、必要かつ適切な監督を行います。
また、当サイトは、個人情報の取扱いの全部又は一部を委託する場合は、委託先において個人情報の安全管理が図られるよう、必要かつ適切な監督を行います。

7. 第三者提供
当サイトは、個人情報保護法その他の法令に基づき開示が認められる場合を除くほか、あらかじめお客様の同意を得ないで、個人情報を第三者に提供しません。
但し、次に掲げる場合は上記に定める第三者への提供には該当しません。
(1) 当サイトが利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取扱いの全部又は一部を委託することに伴って個人情報を提供する場合
(2) 合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合
(3) 個人情報保護法の定めに基づき共同利用する場合

8. 個人情報の開示
当サイトは、お客様から、個人情報保護法の定めに基づき個人情報の開示を求められたときは、お客様ご本人からのご請求であることを確認の上で、お客様に対し、遅滞なく開示を行います(当該個人情報が存在しないときにはその旨を通知いたします。)。
但し、個人情報保護法その他の法令により、当サイトが開示の義務を負わない場合は、この限りではありません。

9. 個人情報の訂正等
当サイトは、お客様から、個人情報が真実でないという理由によって、個人情報保護法の定めに基づきその内容の訂正、追加又は削除(以下「訂正等」といいます。)を求められた場合には、お客様ご本人からのご請求であることを確認の上で、利用目的の達成に必要な範囲内において、遅滞なく必要な調査を行い、その結果に基づき、個人情報の内容の訂正等を行い、その旨をお客様に通知します(訂正等を行わない旨の決定をしたときは、お客様に対しその旨を通知いたします。)。
但し、個人情報保護法その他の法令により、当サイトが訂正等の義務を負わない場合は、この限りではありません。

10. 個人情報の利用停止等
当サイトは、お客様から、お客様の個人情報が、あらかじめ公表された利用目的の範囲を超えて取り扱われているという理由又は偽りその他不正の手段により取得されたものであるという理由により、個人情報保護法の定めに基づきその利用の停止又は消去(以下「利用停止等」といいます。)を求められた場合において、そのご請求に理由があることが判明した場合には、お客様ご本人からのご請求であることを確認の上で、遅滞なく個人情報の利用停止等を行い、その旨をお客様に通知します。
但し、個人情報保護法その他の法令により、当サイトが利用停止等の義務を負わない場合は、この限りではありません。

11. Cookie(クッキー)その他の技術の利用
当サイトのサービスは、Cookie及びこれに類する技術を利用することがあります。
これらの技術は、当サイトによる当サイトのサービスの利用状況等の把握に役立ち、サービス向上に資するものです。
Cookieを無効化されたいユーザーは、ウェブブラウザの設定を変更することによりCookieを無効化することができます。
但し、Cookieを無効化すると、当サイトのサービスの一部の機能をご利用いただけなくなる場合があります。

12. お問い合わせ
開示等のお申出、ご意見、ご質問、苦情のお申出その他個人情報の取扱いに関するお問い合わせは、当サイトのお問い合わせフォームよりお問い合わせください。

13. 継続的改善
当サイトは、個人情報の取扱いに関する運用状況を適宜見直し、継続的な改善に努めるものとし、必要に応じて、本プライバシーポリシーを変更することがあります。
 
記事一覧はコチラ